Dave Lantz tidak asing dengan ruang gawat darurat atau tagihan dokter. “Ketika seseorang jatuh sakit atau lengannya patah, tiba-tiba Anda harus membayar ribuan dolar untuk tagihan medis,” kata Lantz, yang memiliki tiga anak berusia akhir remaja dan awal 20-an.
Paket kesehatan rumah yang dia terima saat menjabat sebagai dekan bidang batu bata dan mortir di Lycoming College, sebuah perguruan tinggi seni liberal kecil di Pennsylvania tengah, tidak mulai membayarnya sampai mereka mengeluarkan $5.600 untuk tagihan medis. Keluarga Lantz sudah hampir mencapai ambang batas tahunan tersebut. Paket dengan potongan tinggi tidak ideal untuk keluarga beranggotakan lima orang, tetapi ini adalah satu-satunya pilihan asuransi yang tersedia bagi mereka.
Segalanya sangat berbeda sekarang. Pada pertengahan tahun 2022, perguruan tinggi tersebut membatalkan rencana kesehatan kelompoknya dan menggantinya dengan jenis rencana baru, Pengaturan Penggantian Biaya Kesehatan Asuransi Individu (ICHRA).
Kini, Lantz mendapat jumlah tetap setiap bulan dari majikannya untuk paket keluarga di pasar asuransi individu. Dia memilih paket yang tidak dapat dikurangkan (zero-deductible) yang menawarkan cakupan lebih luas dibandingkan paket grup. Meskipun premi bulanan sebesar $790 lebih tinggi dari $411 yang ia bayarkan sebelumnya, ia akhirnya menghemat uang secara keseluruhan karena tidak perlu membayar potongan yang besar. Ditambah lagi, dia sekarang memiliki kendali lebih besar atas pengeluaran medisnya.
“Sangat menyenangkan memiliki pilihan untuk menyeimbangkan pengurangan yang tinggi dengan premi yang lebih tinggi,” kata Lantz. Sebelumnya, “sulit untuk menganggarkan pengurangan tersebut.”
Karena biaya asuransi kesehatan terus meningkat, pemberi kerja mempertimbangkan jenis pengaturan penggantian biaya kesehatan ini untuk mengendalikan pengeluaran layanan kesehatan mereka sambil tetap memberikan tunjangan yang bernilai bagi pekerja. Beberapa pendukung konsumen khawatir rencana tersebut dapat mengakibatkan cakupan yang lebih sedikit dan harga yang lebih tinggi bagi sebagian konsumen, terutama lansia yang sakit.
Rencana ini memungkinkan pemberi kerja untuk memberikan kontribusi yang diuntungkan pajak kepada karyawan untuk membeli asuransi di pasar individu. Akibatnya, pemberi kerja membatasi paparan finansial terhadap kenaikan biaya pengobatan. Pendukung rencana tersebut mengatakan semua orang menang.
“Ini adalah cara untuk menjamin kelompok karyawan yang lebih beragam dibandingkan sebelumnya dan menciptakan anggaran yang mengendalikan biaya perusahaan,” kata Robin Paoli, direktur eksekutif kelompok advokasi Dewan HRA.
Beberapa pakar asuransi kesehatan mengatakan rencana ini belum tentu merupakan pilihan yang baik bagi konsumen atau pasar asuransi individu. Meskipun aturan-aturan ini melarang pemberi kerja untuk menawarkan perlindungan tersebut kepada pekerja tertentu yang mungkin lebih sakit dan lebih mahal biaya pertanggungannya dibandingkan pekerja lain, pemberi kerja dengan kesehatan pekerja yang relatif lebih buruk mungkin menganggap pengaturan ini menarik. Hal ini, pada gilirannya, dapat meningkatkan premi di pasar individu, menurut analisis dari Inisiatif Kebijakan Kesehatan Brookings-Shaeffer di University of Southern California.
Paket yang dijual di pasar individu biasanya memiliki jaringan penyedia yang lebih kecil dan pengurangan yang lebih tinggi dibandingkan paket yang disponsori perusahaan. Premi biasanya lebih tinggi dibandingkan paket grup serupa. Para pekerja, terutama pekerja berupah rendah, bisa menjadi lebih baik secara finansial dengan membeli paket pasar Affordable Care Act melalui kredit pajak premium dan potongan pembagian biaya, namun menggunakan tunjangan ICHRA berbasis pekerjaan akan mendiskualifikasi mereka.
“Dampak terbesar dari sudut pandang pekerja adalah jika perusahaan Anda menyediakan asuransi yang terjangkau, maka Anda tidak memenuhi syarat untuk menerima subsidi pasar,” kata Matthew Fiedler, peneliti senior di Brookings Institution yang memimpin upaya pengembangan program ini aturan.
Saat ini, program-program tersebut hanya tersedia untuk sekelompok kecil pekerja: sekitar 500.000 dari sekitar 165 juta orang dengan cakupan yang disponsori perusahaan, menurut Dewan HRA. Namun minatnya semakin meningkat. Komisi tersebut mengatakan jumlah perusahaan yang menawarkan ICHRA dan program serupa sebelumnya, yang dikenal sebagai HRA perusahaan kecil yang memenuhi syarat, akan meningkat sebesar 29% dari tahun 2023 hingga 2024. Dan, meskipun perusahaan kecil merupakan mayoritas yang menerapkan kebijakan ini, perusahaan besar dengan sedikitnya 50 karyawan merupakan kelompok dengan pertumbuhan tercepat.
Perusahaan asuransi pasar individual seperti Oscar Health dan Centene melihat peluang untuk memperluas jangkauan mereka melalui program-program ini. Beberapa pemodal ventura juga menggembar-gemborkannya.
“ini [traditional group] Landasan asuransi kesehatan sejak 60 tahun lalu sudah tidak relevan lagi,” kata Matt Miller. Headwater Ventures miliknya berinvestasi pada administrator ICHRA Venteur. “Tujuan kami adalah memastikan masyarakat memiliki asuransi, memisahkannya dari struktur ketenagakerjaan, dan menjadikannya portabel.
Pengusaha dapat menawarkan pengaturan penggantian biaya kesehatan kepada kategori karyawan tertentu dan rencana kelompok untuk kategori karyawan lain berdasarkan karakteristik seperti lokasi geografis, status penuh waktu versus paruh waktu, atau gaji versus upah per jam.
Ketika Lycoming College melakukan perubahan cakupan ini, Lycoming College tidak bermaksud untuk menjadi yang terdepan. Kacy Hagan, wakil presiden sekolah untuk sumber daya manusia dan kepatuhan, mengatakan sekolah tersebut mencakup sekitar 400 pengajar, staf dan keluarga mereka karena beberapa anggota mengajukan klaim yang tinggi dan menghadapi kenaikan premi sebesar 60%, alternatif perlu dipertimbangkan.
Pada akhirnya, mereka memilih untuk menawarkan perlindungan ICHRA kepada setiap karyawan yang bekerja setidaknya 30 jam per minggu.
Pada tahun pertama menawarkan manfaat baru, perguruan tinggi menghemat $1,4 juta dalam biaya perawatan kesehatan dibandingkan dengan tetap menggunakan rencana kelompok. Penghematan premi rata-rata per karyawan adalah $1.200.
Gene J. Puska/AP
“Orang-orang keuangan sangat menyukainya,” kata Hagen. Sedangkan bagi karyawan, “orang cenderung sangat senang dengan hal ini dari sudut pandang biaya, dan orang sangat suka memiliki beragam rencana untuk dipilih,” katanya. Namun, ada permasalahan dalam administrasi skema tersebut. Beberapa karyawan dibatalkan asuransinya dan harus dipekerjakan kembali, katanya. Sejak mereka mengganti administrator rencana tahun ini, sebagian besar masalah ini telah teratasi.
Mengelola cakupan ini bisa jadi rumit. Daripada meminta satu perusahaan membayar premi paket kesehatan kelompok, Anda mungkin harus membayar lusinan perusahaan asuransi kesehatan perorangan. Karyawan yang belum pernah membeli asuransi sebelumnya memerlukan bantuan untuk menentukan perlindungan mana yang tepat bagi mereka dan mendaftar.
Kompleksitas bisa jadi tidak menyenangkan. Tahun ini, banyak perusahaan yang mencoba pengaturan penggantian biaya medis memutuskan bahwa mereka lebih memilih kembali ke rencana grup, kata Tim Hebert, Managing Partner di Sage Benefit Advisors di Fort Collins, Colorado.
“Mereka berkata, 'Karyawan berada di program yang berbeda dan mereka merasa tidak diperhatikan,'” kata Herbert.
Vendor bermunculan untuk membantu perusahaan seperti Lycoming College dan karyawannya mengelola program mereka.
“Jika Anda hanya mengatakan, 'Ini $1.000,' itu sangat meresahkan dan membingungkan,” kata Jack Hooper, CEO Take Command Health, yang kini mengelola Lycoming ICHRA.
Tidak jelas apakah rencana ini akan berhasil atau tetap menjadi produk khusus.
“Ini adalah gangguan yang sangat besar, sama seperti 401(k)s,” kata Mark Mixer, ketua dewan HRA Council dan CEO HealthOne Alliance di Dalton, Georgia. Namun, ini bukan untuk semua orang. “Ini hanyalah salah satu alat yang harus dipertimbangkan oleh pengusaha. Jika diperlukan, gunakanlah.”
KFF Health News adalah ruang redaksi nasional yang menghasilkan jurnalisme mendalam mengenai isu-isu kesehatan dan merupakan salah satu program operasi inti KFF – sumber independen penelitian kebijakan kesehatan, jajak pendapat, dan berita. Pelajari lebih lanjut tentang KFF.